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感染症トピックス

2017年1月のトピックス – 医療従事者のインフルエンザワクチン接種は患者の利益になるか?

カテゴリー:インフルエンザ・ノロウイルス

2017/01/31

医療施設が、自施設で働く医療従事者に対して季節性インフルエンザワクチン接種を義務化する傾向が、米国を中心に年々高まっているようですが、この方針が実際に患者さんにとって有益か疑問視する論文や意見も、多くの専門家から発表されています。
長期療養施設入所中の60歳以上の高齢者に対する、医療従事者のワクチン接種の効果についていくつかのクラスターランダム化コントロール試験(cRCT)が行われており、いずれも有効であるという結論が導き出されています。これらについて2013年にCDC(1)が、そしてコックランレビュー(2010、2013、2016年)(2-4)が独立してシステマティックレビューし、前者はエビデンスの質を「中程度(moderate)」としたのに対し、後者のコックラン(解析対象として選んだのは1997年から2009年までの5報)は、医療従事者のインフルエンザワクチン接種が、患者リスク(死亡数、インフル様疾患罹患数、ラボ確定診断インフルエンザ罹患数)を低減させるアプローチとして有効であると結論づけられるエビデンスはなかった、としました。

 現在主に使われている季節性インフルエンザワクチンは副作用も少なく、接種することがもたらす不利益はあまり大きくないことから、施設が積極的に接種を勧奨(費用負担など)することに問題はほとんど見られませんが、海外では接種拒否に対する罰則規定などが設けられるケースもあることから、宗教・人種的な問題もからんで、人権擁護と患者への利益とのバランスが議論されているようです。
このような問題があまり考えられないわが国においても、医療従事者がインフルエンザワクチンを接種することで、例えば高齢者長期療養施設でインフルエンザ罹患数が減少するのかどうかをはっきりさせることは有意義であり、科学的な情報を得ることは非常に重要です。

この問題にひとつ情報を提供する論文が発表されました。
PLoS Oneの論文(5)は、2013年のCDCレビューと、2010年のコックランレビューで取りあげられたcRCT (cluster randomized control trial) 論文4報を再解析しました。これらのRCTでは対象としているアウトカムが様々であったため(全死亡数、インフル様疾患数など)、彼らはラボで確定診断されたインフルエンザ症例数に特に注目して、医療従事者のインフルエンザワクチン接種率とインフルエンザ症例数との相関を再計算しました。
 一つ一つの論文について、調査時のインフルエンザ流行状況、超過死亡率、その年のワクチンの有効性など、非常に細かい部分も考慮して解析し直しています。

医療従事者のワクチン接種による間接的な患者への利益は、どのような仮説に基づいているとしても、まだ数学的な推論にまでも至っていないという結論になりました。さらに、この4つのcRCTはいずれも、医療従事者のワクチン接種による効果を高く見積もり過ぎており、結論の信頼性が低いと述べています。特にall-cause-mortality(全死亡数、理由に関わらず全死亡数)に関わるインフルエンザワクチン接種の効果は本来非常に小さいはずであり、これを解析のアウトカムとするのは論理的に言ってもおかしいと、いくつかの例を挙げて非常に分かりやすく解析しています。ラボ確定診断インフルエンザによる一名の死亡を予防するのに、6,000から32,000人の医療従事者がワクチン接種する必要があるとする計算結果も示され、介入の効率としては良くない、という結論を示しています。
さらにこれらのcRCTで問題なのは、ワクチン以外のファクター、手指衛生やマスクの着用など、を全く考慮していないという点であると指摘されました。今後の研究には、これらのファクターの影響を考慮できる研究計画が重要であると述べてありました。

さて、今回のシステマティックレビューはどのような考察を与えてくれたでしょうか? 3度改定されたコックランレビューと合わせて、施設の医療従事者が全員インフルエンザワクチン接種することで、施設の患者さんをインフルエンザから守るというエビデンスは、まだ存在しないということが示されました。前述したとおり、ワクチン接種による不利益がないのであれば、接種勧奨することは良いことと思われます。しかし冬季は他の感染症も多く流行する季節でもあり、ワクチン接種をしたからといって安心するのではなく、日常の標準予防策がやはり重要だと言えます。

文献
(1)Effect of Influenza Vaccination of Healthcare Personnel on Morbidity and Mortality Among Patients: Systematic Review and Grading of Evidence
Faruque Ahmed, et al.
Clin Infect Dis (2013) 58 (1): 50-57.

(2) Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly.
Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD005187.

(3) Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions.
Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 22;(7):CD005187

(4) Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions.
Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 2;(6):CD005187.

(5) Influenza Vaccination of Healthcare Workers: Critical Analysis of the Evidence for Patient Benefit Underpinning Policies of Enforcement
Gaston De Serres, et al.
PLoS ONE 12(1): e0163586.

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